Beroep op vrijstelling inschrijvingsplicht
(alleen gebruiken voor artikel 5 onder b of artikel 5 onder c Leerplichtwet)

Invullen door Ouder(s) / verzorger(s)

Aankruisen wat van toepassing is:

Beroep op vrijstelling artikel 5 onder b

Beroep op vrijstelling artikel 5 onder c

Gegevens ouder(s)/verzorg(s)

Achternaam *

Voorletter(s) *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Achterveld

Leusden

Stoutenburg

Anders Anders

Telefoonnummer *

E-mail *

Gegevens leerplichtige leerling voor wie beroep op vrijstelling wordt gedaan

Achternaam *

Voorletter(s) *

Man/vrouw

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Achterveld

Leusden

Stoutenburg

Anders Anders

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Woont bij *

Toelichting *

Ondertekening door ouder(s)/verzorger(s)

Naam *

Datum *

dd-mm-jjjj

Handtekening ouder

signaturedata *

Met het indienen van dit formulier verklaar ik mede namens de (eventuele) andere
gezaghebbende ouder / verzorger beroep op vrijstelling te doen. *

Meesturen met uw aanvraag

Artikel 5 onder b

Lijst met scholen en uw bedenkingen tegen de levensbeschouwelijke of godsdienstige richting van deze scholen.

Lijst met scholen en uw bedenkingen

Artikel 5 onder c

Gestempelde en ondertekende verklaring van de directeur van de school in het buitenland waar uw kind onderwijs zal gaan volgen.

Voeg hier het bestand toe.

Leerplicht Gemeente Leusden, Antwoordnummer 108, 3800 XA Leusden. E-mailadres: leerplicht@leusden.nl

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl

Achternaam voluit. Bijvoorbeeld: van den Broek-Spijker

Het telefoonnummer bestaat uit 10 cijfers, zonder haakjes of liggende streepjes

Gestempelde en ondertekende verklaring van de directeur van de school in het buitenland waar uw kind onderwijs zal gaan volgen.