Stimuleringslening duurzaamheid

1. Gegevens woning

Is er een omgevingsvergunning nodig? *

Nee

Is de omgevingsvergunning al aangevraagd? *

Nee

Zo ja wanneer *

dd-mm-jjjj

WABO nummer gemeente Leusden

Is er nog geen omgevingsvergunning aangevraagd, maar wel noodzakelijk, dan kunt u geen lening aanvragen.
U hoeft het formulier niet verder in te vullen. Klik op het kruisje bovenaan het tabblad om het scherm te sluiten.

2. Gegevens aanvrager 1 (eigenaar-bewoner van het huis)

Achternaam *

Voorletter(s) *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum

BSN nummer

Gegevens aanvrager 2 (bij twee eigenaar-bewoners)

Achternaam

Voorletter(s)

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

BSN nummer

3. Maatregelen

Welke maatregelen gaat u treffen? Geef een korte beschrijving.

Namen van uitvoerder(s) *

Aannemer

Installateur

Leverancier

Aannemer

Kopie offerte aannemer *

Installateur

Kopie offerte installateur

Leverancier

Kopie offerte leverancier

Verwachte start werkzaamheden *

dd-mm-jjjj

Werk gereed *

dd-mm-jjjj

Totale (geraamde) kosten (inclusief BTW) in Euro

Is op grond van een andere regeling ook subsidie toegekend *

Nee

Zo ja, welke regeling

Hoogte subsidiebedrag in Euro

Gevraagde lening *

De maximale hoogte van de lening = de geoffreerde kosten - toegekende subsidies uit andere regelingen

4. Verklaring van de aanvrager

De aanvrager verklaart / de aanvragers verklaren:

- Dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
- Bekend te zijn met de Verordening Duurzaamheidslening Leusden 2010.
- Bekend te zijn de voorwaarden van SVn, onder meer inhoudende dat er een BKR-toetsing door SVn zal worden uitgevoerd (www.svn.nl).
- Bekend te zijn met het feit dat de toezegging van de lening geheel of gedeeltelijk kan worden ingetrokken, wanneer aan één of meer voorwaarden van bovengenoemde Verordening niet wordt voldaan.
- Een compleet overzicht is verschaft van alle toegekende subsidies.
- Dat de bij dit aanvraagformulier gevoegde bijlagen deel uitmaken van deze aanvraag.
- Ermee in te stemmen om - als daarom wordt verzocht - toegang te verlenen tot uw woning aan een ambtenaar, die belast is met controle.

Datum *

dd-mm-jjjj

Woonplaats *

Plaats hieronder de handtekening (en eventueel de handtekening van de 2e aanvrager)

signaturedata *

* = Invoer verplicht