Subsidieaanvraag

Voor welke jaar (jaren) vraagt u subsidie aan?

Deel A algemene gegevens.

Algemene gegevens organisatie

Statutaire naam:

Adres (hoofdvestiging):

Postcode:

Plaats:

Inschrijfnummer Kamer van Koophandel:

Post- of bankrekeningnummer:

Ten name van:

Gegevens contactpersoon

Voorletter(s):

Tussenvoegsels:

Achternaam:

Functie:

Telefoonnummer:

E-mailadres: *

Deel B Activiteitenplan

Om subsidie aan te kunnen vragen, moet u een activiteitenplan bij ons aanleveren. Het is de bedoeling dat u onderaan dit formulier een bijlage toevoegt en hierin een korte, concrete omschrijving geeft van de activiteiten waarvoor u subsidie aanvraagt. Daarnaast vragen we u om onderstaande punten in te vullen.

Overige doelen Sociaal Domein: een doel gebaseerd op de visie van het beleidskader Sociaal Domein

1. Speerpunt Rondkomen: inwoners hebben een gezonde financiële situatie en kunnen meedoen in de samenleving.

2. Speerpunt Wonen en zorg: inwoners kunnen zoveel mogelijk zelfstandig en passend wonen in een veilige leefomgeving

3. Speerpunt Netwerken: iedere inwoners kan onderdeel zijn van een (sociaal) netwerk

4. Speerpunt Vrijwilligers: we behouden onze vrijwilligers, ook richting de toekomst.

5. Speerpunt Leefstijl, sport en bewegen: een betere fysieke en mentale gezondheid en veerkracht van onze inwoners

6. Speerpunt Opvoeden en opgroeien: jeugdigen groeien kansrijk op en ontwikkelen zich gezond en veilig

7. Speerpunt Toekomstbestendig: individuele ondersteuning en zorg blijft passend, beschikbaar en betaalbaar

Overige doelen Sociaal Domein, namelijk

Andere beleidsterreinen

Kunst en cultuur(historie)

Recreatie en toerisme

Milieu en duurzaamheid

2. Een omschrijving van de activiteiten:

3. De doelstelling van de activiteiten:

4. De manier waarop de activiteiten bijdragen aan het bereiken van de doelstelling:

5. De manier waarop uw organisatie omgaat met de uitgangspunten ‘inclusieve samenleving’ en 'netwerken' Hoe draagt u bij aan een samenleving waarin iedereen kan meedoen? En hoe helpt u inwoners hun netwerk te vergroten, of hen naar een netwerk te begeleiden?

6. De doelgroep waarvoor de activiteiten in Leusden worden georganiseerd (geef aan in hoeverre de activiteit(en) op de gemeente en haar inwoners is gericht):

7. De ruimte waarvan gebruik wordt gemaakt bij de uitvoering van de activiteiten:

8. Specifieke cijfers (aantal uren dienstverlening, aantal contacten, aantal deelnemers etc.)

9. Aangevraagd subsidiebedrag:

10. Activiteitenplan: hierin geeft u aan welke activiteiten u zal doen, welke prestaties u hiermee wilt behalen en welke effecten u hiermee wilt bereiken.

Toevoegen activiteitenplan

Deel C financiële gegevens

Naast dit aanvraagformulier en activiteitenplan hebben wij uw begroting nodig. In deze begroting moet een overzicht worden opgenomen van de garaamde inkomsten en uitgaven. Het gaat uiteraard om een begroting van het jaar / de jaren waarin u de prestaties wilt verrichten waarvoor u subsidie aanvraagt. Als u ook een bijdrage in de kosten hebt aangevraagd bij (een) andere partij(en), geeft u daar dan een overzicht van, met daarbij vermeld wat de stand van zaken is.
In het geval u een voorzienings- of bestemmingsreserve heeft opgebouwd geeft u ook hier een overzicht van. Dit mag u in één document opnemen.

Begroting

Ondertekening

Naam: *

Functie: *

Datum:

Handtekening: *

Hierbij verklaar ik dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld *