Vul hier het boekingsnummer in of polisnummer van de aflopende annuleringsverzekering. Indien het een doorlopende verzekering betreft,
kunt u géén gebruik van van dit formulier. De schadeclaim moet in deze gevallenrechtstreeks ingezonden worden aan de Europeesche Verzekeringen
te Utrecht. Raadpleeg onze site voor meer details.
Boekingsnota (hier staat de afgesloten kort-
lopende Annuleringsverzekering op vermeld.)
Plaats waar uw huisarts is gevestigd.
Vul hier de naam van het ziekenuis of instelling in.
Plaats waar uw huisarts is gevestigd.
Vul hier de naam van het ziekenhuis of instelling in.
Geef hier aan wat er kapot is of wat
voor schade er aan het voertuig is.
Vestigings plaats van uw huisarts.
Geef hier aan wat precies de
schade is aan of in de woning.
Plaats waar het ziekenhuis is gevestigd.
Plaats is waar uw huisarts is gevestigd.
Plaats is waar uw huisarts is gevestigd.
Plaats waar het ziekenhuis/zorginstelling is gevestigd.
Vul hier de plaats in alwaar de arts zijn of haar praktijk heerft.
De laatste afgegeven reisspecificatie.
Geef hier de annuleringkosten op welke
de Touroperator in rekening brengt, excl.
taxen.
Geef hier de verschuldigde administratiekosten op. (Indien er géén adm.kst. zijn, vul dan 0,00 in.)
Geef hier de eventuele meerprijskosten op. (Indien er géén meerprijskst. zijn, vul dan 0,00 in.)
De Anuleringsnota (hier staan de kosten van de annulering van de reis op vermeld.)
Hier kunt u eventuele overige bestanden welke van belang kunnen zijn voor de claim bijsluiten.