Aanvraag kortlopende Reisverzekering Ik kies zelf van a.s.r.
via agentschap Faber verzekeringen
tbv klanten Reisbrigade
 

Premieberekening
Ik wil een; 
 
In het Optimaal pakket is de
Bagage, Geneeskundigekosten,
Reis Rechtsbijstand en Geld-
dekking inclusief.
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
 

Gewenste dekking
Incl. dekkingen Optimaal
 
Totaal premie
 
 
Assurantiebelasting
 
Poliskosten
 
Totaal te betalen
 
U gaat akkoord met een eenmalige automatische incasso door Ik kies zelf van a.s.r. (verplicht)
 

Verzekerden

Verzekeringnemer / verzekerde 1
dd-mm-jjjj
  

verzekerde 2
dd-mm-jjjj
  

verzekerde 3
dd-mm-jjjj
  

verzekerde 4
dd-mm-jjjj
  

verzekerde 5
dd-mm-jjjj
  

verzekerde 6
dd-mm-jjjj
  

Overige mededelingen
Belangrijk: Aan deze premie en de teksten kunnen geen rechten ontleend worden. Ik kies zelf van a.s.r. kan op basis van de gegevens op het in te vullen aanvraagformulier het risico afwijzen of accepteren op afwijkende premie en/of voorwaarden!
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
Basis pakket; de belangrijkste risico's verzekerd.

Comfort pakket; gelijk als Basis pakket echter je
krijgt ruimere dekkingen.

Optimaal pakket; hierbij is bagage, geneeskundige
kosten, geld en rechtsbijstand standaard mee-
verzekerd. Tevens is je bagage tot twee jaar oud
voor nieuwwaarde gedekt.

Voor meer informatie zie de polisvoorwaarden.