Bestelformulier Rollators

Met dit bestelformulier kunt u eenvoudig een rollator bestellen bij Doove Care Groep.

U kunt hieronder aangeven welke rollator u wilt en of u deze wilt huren/kopen.

Betaling vindt plaats middels een automatische incasso; een eenmalige incasso bij koop, een maandelijkse incasso bij huur.

Wilt u een rollator huren of kopen? *

Vink hieronder aan welke rollator u wilt bestellen.

(Genoemde verkoop- en huurprijzen zijn inclusief BTW)

Rollator standaard
K00103865

Verkoopprijs € 179,00*
Huurprijs per dag € 1,75

Rollator Lichtgewicht
K00177968

Verkoopprijs € 219,00*
Huurprijs per dag € 1,75

* Verkoopprijs is inclusief het afkoopbedrag voor toekomstige reparatiekosten.

Ondergetekende verleent hierbij een machtiging aan Doove Care Groep B.V. om de kosten van bestelde rollator
van zijn/haar rekening af te schrijven.

Ondergetekende zorgt ervoor dat er voldoende saldo op zijn/haar rekening aanwezig is om de incasso uit te voeren.

Naam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

Rekeningnummer *

E-mail adres *

Datum

dd-mm-jjjj

Handtekening

signaturedata

Controleer of het formulier volledig is ingevuld.
Einde.

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl