Aanmelding nationaal contactpersoon geneesmiddelenbewaking

U bent als handelsvergunninghouder verplicht om een door de EU gekwalificeerd persoon aan te stellen die verantwoordelijk is voor geneesmiddelenbewaking (EU Qualified Person Pharmacovigilance - QPPV). Daarnaast moet u ook een nationaal contactpersoon voor geneesmiddelenbewaking aanstellen als de QPPV buiten Nederland woont of niet de Nederlandse taal in woord en geschrift beheerst.

De nationaal contactpersoon voor geneesmiddelenbewaking treedt op als contactpersoon voor de autoriteiten, en is het aanspreekpunt voor patiënten en medisch beroepsbeoefenaren.

Gegevens eerste contactpersoon

Aanhef *

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

Is er een tweede contactpersoon bekend?

Yes

Gegevens voormalige contactpersoon (indien van toepassing, zoals niet meer werkzaam voor de organisatie)

Aanhef

Voornaam

Achternaam

Naam firma

Adres

Gegevens tweede contactpersoon

Aanhef *

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

Vink aan:

back-up van eerste contactpersoon (bij afwezigheid)

is verantwoordelijk voor deel productportfolio of groep geneesmiddelen (specificeer:…. )

Gegevens firma('s)

Naam firma *

Adres *

Naam firma

Adres

Naam firma

Adres

Naam firma

Adres

Als u contactpersoon bent voor meer dan 4 firma's, verzoeken wij u voor de overige firma's een nieuw formulier in te vullen.

Ondertekening

Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld. *

Aanhef *

Voornaam *

Achternaam *

Plaats *

Datum *

* = Invoer verplicht