Aanmeldformulier Parallelle Procedure

CBG-Zorginstituut

Administratieve informatie

Datum van verzoek

dd-mm-jjjj

Naam bedrijf *

Adres *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

Contactpersoon

Aanhef *

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

Informatie over het geneesmiddel

Naam van het product *

Actief bestanddeel *

Farmaceutische vorm en sterkte *

Therapeutische klasse *

Werkingsmechanisme *

Aangevraagde / beoogde indicatie *

Fase van ontwikkeling *

Klinische fase III

Registratiedossier volledig

Registratieprocedure aangevraagd / toegewezen

Verwachte indieningsdatum EMA

dd-mm-jjjj

Extramurale Zorg

Voorstel voor plaatsing op bijlage 1 van de regeling zorgverzekering *

Bijlage 1B van GVS

Anders, namelijk

Geschatte kostenprognose meer dan 10 miljoen euro

Geschatte kostenprognose minder dan 10 miljoen euro

Intramurale zorg *

Claim therapeutische meerwaarde

Claim therapeutische gelijke waarde

Voldoet aan sluiscriteria

Ten opzichte van *

Weesgeneesmiddel designation toegekend / status *

Ja

Nee

Versnelde registratieprocedure EMA *

Ja

Nee

Additioneel commentaar / vragen

* = Invoer verplicht