Aanmeldformulier

Dit aanmeldformulier kan gebruikt worden voor het aanmelden van de Clifford Belgium voertuigvolgsystemen. Dit formulier moet volledig ingevuld worden voordat het voertuigvolgsysteem geïnstalleerd kan worden.

Systeemgegevens

Hardware

TT1

TT2

TT3

TT4

Serienummer *

Contactsignaal (+15)

Aangesloten via draad (analoog)

Aangesloten via CAN

Startonderbreking *

Geen

Intern relais (N.C. max. 2A)

Extern relais (N.C. max 30A)

Extern relais (N.O. max 30A)

Voertuiggegevens

Merk *

Type *

Kleur *

Kenteken

Chassis *

Klantgegevens

Bedrijfsnaam

BTW Nr.

Aanhef *

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Land

E-mail *

Bestuurder

Voornaam *

Achternaam *

Telefoon #1 *

Telefoon #2

Telefoon #3

E-mail *

Identificatie vragen

Iedere keer wanneer de meldkamer contact met u opneemt, of u contact met de meldkamer opneemt, zullen de twee identificatie vragen aan u gesteld worden. Vul hieronder uw twee vragen met het antwoord in.

Vraag 1 *

Antwoord *

Vraag 2 *

Antwoord *

Abonnement

Alle abonnementen zijn standaard voor een periode van 1 jaar en inclusief toegang tot de My Connected Vehicle smartphone applicatie voor Android en iOS.
Genoemde bedragen zijn inclusief BTW.

Abonnement

TT1: € 259,-

TT2: € 299,-

TT3: € 259,-

TT4: € 299,-

Opmerkingen:
bijv. gewenste
activatie datum

Afzender

Contactpersoon *

E-mail *

Datum *

IP adres invuller

Controle en accordering contractant

De contractant gaat akkoord met de algemene voorwaarden van Clifford Electronics België. Wanneer er een administratieve wijziging of prijswijziging plaatsvindt, zal contractant hiervan op de hoogte worden gebracht. De contractant gaat akkoord met de betaling van de kosten voor het hierboven geselecteerde abonnement en de éénmalige aansluitkosten indien van toepassing.

Naam *

Datum *

E-mail *

IP adres invuller

Handtekening voor akkoord:

* = Invoer verplicht