Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Symposium Duizeligheid 12 april 2024
Inschrijfformulier
Voor- en achternaam
*
Beroepsgroep
*
KNO
Neuroloog
Geriater
Overig, vul hieronder in
Overige beroepsgroep
(indien van toepassing)
Naam instelling
*
Factuuradres + huisnummer
*
Postcode
*
Plaats
*
Land
*
Telefoon
*
E-mailadres
*
BIG-nummer voor registratie GAIA
(niet verplicht voor overige beroepsgroepen)
Overige informatie van belang voor de organisatie.
Tijdens de lunch worden er ook vegetarische gerechten geserveerd.
Heeft u een allergie, dan kunt u dit hier aangeven.
Ik schrijf me in als:
*
€ 350 Medisch Specialist
€ 250 Overige beroepsgroep
Totaal (BTW is niet van toepassing):
Na de druk op onderstaande knop, controleert u uw gegevens in het volgende scherm.
Controleer a.u.b. goed of het e-mailadres correct is ingevuld.
U ontvangt hierop de bevestiging en de factuur en eventuele extra informatie over het symposium.
U ontvangt geen toegangsbewijs, tijdens de ontvangst van het symposium wordt uw naam gevraagd en gecontroleerd.
Hierna drukt u onderaan op de volgende knop om te bevestigen en te betalen.
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl