Xpert Clinics Orthopedie

Aanvraag MRI onderzoek

 

dd-mm-jjjj
  

  
  
  

MRI contra indicaties, als een van onderstaande vragen met ja is beantwoord, neemt u dan contact met ons op.
 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 
Bevestig uw invoer wanneer het formulier volledig en juist is ingevuld. Verstuur in het opvolgende controlescherm definitief uw aanvraag. 

 
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
De open MRI in Amersfoort is ook geschikt voor mensen met claustrofobie of obesitas.
Zo ja, dan eerst X orbita laten maken.
Voer hier de naam van uw organisatie in.