Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Inschrijfformulier Trefpunt Diensten
Uw persoonlijke gegevens:
Naam:
*
Voorletters
Tussenvoegsel
Geslacht
*
Man
Vrouw
Straat:
*
Postcode:
*
Plaats:
*
Telefoon:
Mobiel:
Email:
*
Geboortedatum:
dd-mm-jjjj
Burgerlijke Staat:
*
weduwe/weduwnaar
ongehuwd
gescheiden
gehuwd
Naam partner: (indien van toepassing)
Geb. datum:
dd-mm-jjjj
Huurder Kennemer wonen.
*
Ja
Nee
Overige informatie:
Wij vinden het belangrijk om te weten aan welke diensten van Trefpunt Heiloo behoefte bestaat.
Dit kunt u aangeven in de onderstaande lijst:
Woondiensten (o.a. tuinieren, schilder, loodgieter, glazenwasser)
Boodschappenservice
Vervoer
Lichamelijke verzorging (pedicure, kapper)
Welzijnsdiensten (ouderenadviseur, ouderencoach)
Administratie en Belasting
Opmerkingen
Wilt u dat contact met u wordt opgenomen
door een medewerker van Trefpunt Diensten?
Ja
Nee
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging aan
Stichting Trefpunt Heiloo om de contributie jaarlijks af te schrijven van:
IBAN
*
Rekeningnummer:
*
Naam Bank:
*
Ter name van:
*
Voor accoord:
*
Datum:
*
dd-mm-jjjj
*
=
Invoer verplicht