Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Inschrijfformulier Spreekuur
Woensdag 15 mei 2024
Toon Hermans Huis Maastricht
Sint Servaasklooster 33
6211 TE Maastricht
Tel: 043-3261000
Spreekuren
Woensdag 15 mei
Toon Hermans Huis Maastricht.
13.00 - 16.00 uur
Er is een beperkt aantal inschrijvingen mogelijk.
Als inschrijven niet lukt, kun je bellen met Harry Wetzels, op telefoonnummer: 06 55 10 74 94.
Je gegevens
Selecteer één tijdstip en vermeld vervolgens met hoeveel personen je wilt deelnemen.
Woensdag 15 mei
13.00 - 13.45
14.00 - 14.45
15.00 - 15.45
00.00 - 00.45
Aantal
Som
Aantal kamers
*
Helaas, het spreekuur is volgeboekt.
Wil je op de wachtlijst geplaatst worden?
ja, zet mij op de wachtlijst
nee
Vul het formulier volledig in en klik op verzenden. Je ontvangt per e-mail een melding dat je op de wachtlijst staat.
Uiterlijk 2 dagen
voor het spreekuur verwerken wij eventuele afmeldingen.
Als er plaats is,
bellen
we je op het opgegeven telefoonnummer.
Je kunt het scherm nu sluiten.
Huidig aantal deelnemers
Aantal personen (maximaal 2):
*
Som aantal deelnemers
Maximum aantal deelnemers
Beheerforms vult het max aantal in bij standaard waarde
Aanhef
Dhr.
Mw.
Voornaam:
*
Tussenvoegsel:
Achternaam:
*
Gemeente:
E-mailadres:
*
Telefoon / Mobiel
*
Ik ben op de hoogte gebracht van deze bijeenkomst via...
Meerdere antwoorden mogelijk
een uitnodiging per e-mail van Hematon
de nieuwsbrief van Hematon
de website van Hematon
Facebook
het ziekenhuis
het inloophuis
de lokale pers
anders, namelijk
anders, namelijk
Ben je lid van Hematon?
*
ja
nee
Je bent welkom op de bijeenkomst.
Wij stellen het op prijs als je
lid wilt worden
.
Als lid ontvang je een welkomstpakket met informatie over je ziekte en behandeling,
krijg je vier maal per jaar Hematon Magazine en
word je persoonlijk uitgenodigd voor de bijeenkomsten die Hematon organiseert.
Deze vraag c.q. dit onderwerp wil ik graag aan de orde stellen
Opmerkingen
Als er iets tussen komt en je verhinderd bent, stuur dan een e-mail gericht aan Harry Wetzels op het adres
harry.wetzels@hematon.nl
.
Heb je alle gegevens goed ingevuld? Klik dan op verzenden.
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.