Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Let op! De CD moet bij het ziekenhuis op vertoon van ID-bewijs opgehaald worden. Wij sturen CD’s niet naar huisadressen.
Ik wil:
een kopie van mijn medische gegevens
onderzoeksfoto's opvragen
- betreft behandeling,
bij afdeling / arts:
- datum, periode behandeling:
Betreft onderzoek:
Op de afdeling:
Radiologie (röntgen)
Klinische Neurofysiologie
Medische fotografie
Nucleaire geneeskunde
Datum / periode onderzoek(en):
De foto's zijn:
voor eigen gebruik
voor de fysiotherapeut
om op te sturen naar ander ziekenhuis
Ik wil de foto's:
zelf komen ophalen
laten doorsturen naar een ander ziekenhuis in Nederland
Naar het volgende ziekenhuis:
*
Voor de afdeling:
*
Gegevens patiënt
Voorletter(s) / Achternaam:
Meisjesnaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum:
dd-mm-jjjj
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Indien de aanvrager niet de patiënt zelf is
Ik vul dit formulier in als:
kies...
ouder van patiënt < dan 16 jr.
verzorger van een patiënt
wettelijke vertegenwoordiger
Naam aanvrager:
*
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Contact met patiënt / aanvrager opnemen kan via
Telefoonnummer:
*
E-mail:
*
Als het kind jonger dan 16 jaar is, moet van beide ouders het BSN-nummer of ID-kaart worden meegestuurd.
Is het kind ouder dan 12 jaar, dan moet ook hij/zij bij de inzage voor akkoord tekenen.
Stuur een kopie van uw ID-bewijs mee:
Stuur evt. een 2e ID-bewijs mee:
BSN-nummer:
*
evt. 2e BSN-nummer:
Wilt u dit op een veilige manier doen kijk dan op
de site van de
rijksoverheid
* In te (laten) vullen door een DZ-medewerker:
Afgegeven door : ………………..........
Datum afgifte: ............................
Handtekening patiënt
voor ontvangst ............................
*
=
Invoer verplicht