Let op! De CD moet bij het ziekenhuis op vertoon van ID-bewijs opgehaald worden. Wij sturen CD’s niet naar huisadressen.
 
 
Gegevens patiënt
 
  
dd-mm-jjjj
 
Indien de aanvrager niet de patiënt zelf is
 
Contact met patiënt / aanvrager opnemen kan via
 
Als het kind jonger dan 16 jaar is, moet van beide ouders het BSN-nummer of ID-kaart worden meegestuurd.
Is het kind ouder dan 12 jaar, dan moet ook hij/zij bij de inzage voor akkoord tekenen.
 
 
 

Wilt u dit op een veilige manier doen kijk dan op

de site van de rijksoverheid
 

* In te (laten) vullen door een DZ-medewerker:
Afgegeven door :       ………………..........

Datum afgifte:            ............................

Handtekening patiënt
voor ontvangst           ............................
 
* = Invoer verplicht