Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Ik wil de volgende gegevens laten doorsturen:
mijn medische gegevens
een onderzoeksfoto
- betreft gegevens van
specialisme:
- betreft onderzoek:
- op de afdeling:
kies...
Radiologie (röntgen)
Nucleaire geneeskunde
Medische fotografie
- datum onderzoek:
- naam (zorginstelling):
- naam specialist:
- adres:
- postcode:
- woonplaats:
E-mailadres zorginstelling:
Gegevens patiënt
Voorletter(s) / Achternaam:
Meisjesnaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum:
dd-mm-jjjj
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Indien de aanvrager niet de patiënt zelf is
Ik vul dit formulier in als:
kies...
ouder van patiënt < dan 16 jr.
verzorger van een patiënt
wettelijke vertegenwoordiger
Naam aanvrager:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Contact met patiënt / aanvrager opnemen kan via
Telefoonnummer:
*
E-mail:
*
Als het kind jonger dan 16 jaar is, moet van beide ouders de ID-kaart worden meegestuurd.
Stuur een kopie van uw ID-bewijs mee
Stuur evt. een 2e ID-bewijs mee
*
=
Invoer verplicht