Ik wil de volgende gegevens laten doorsturen:
 
 
 
 
Gegevens patiënt
 
  
dd-mm-jjjj
 
Indien de aanvrager niet de patiënt zelf is
 
Contact met patiënt / aanvrager opnemen kan via
 
Als het kind jonger dan 16 jaar is, moet van beide ouders de ID-kaart worden meegestuurd.
 
 
* = Invoer verplicht