dz.nl_mijn_gegevens_alleen

Ik wil onderzoeksfoto's opvragen (Let op! De CD moet bij het ziekenhuis op vertoon van ID-bewijs opgehaald worden.
Wij sturen CD’s niet naar huisadressen.

Betreft onderzoek:

Op de afdeling:

Radiologie (Röntgen)

Klinische Neurofysiologie

Nucleaire Geneeskunde

Medische fotografie

Datum/periode onderzoek(en):

De foto's zijn:

voor eigen gebruik

voor de fysiotherapeut

om op te sturen naar een ander ziekenhuis

Ik wil de foto's:

zelf komen ophalen

laten doorsturen naar een ander ziekenhuis in Nederland

Naar het volgende ziekenhuis: *

Voor de afdeling: *

Gegevens patiënt

Voorletter(s)/Achternaam: *

Meisjesnaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum: *

dd-mm-jjjj

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Indien de aanvrager niet de patiënt zelf is

Ik vul dit formulier in als:

Naam aanvrager:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Contact opnemen met patiënt/aanvrager
kan via...

Telefoon: *

E-mail: *

Als het kind jonger dan 16 jaar is, moet van beide ouders een ID-kaart worden meegestuurd.
Is het kind ouder dan 12 jaar, dan moet ook het kind bij ontvangst tekenen.

Stuur een kopie van uw ID-bewijs mee:

Stuur evt. een 2e ID-bewijs mee:

Wilt u dit op een veilige manier doen kijk dan op

de site van de rijksoverheid

* In te (laten) vullen door een DZ-medewerker:
Afgegeven door: ..............................

Datum afgifte: .............................

Handtekening patiënt
voor ontvangst: .............................

* = Invoer verplicht