Ik wil onderzoeksfoto's opvragen (Let op! De CD moet bij het ziekenhuis op vertoon van ID-bewijs opgehaald worden.
Wij sturen CD’s niet naar huisadressen.

 
Gegevens patiënt
dd-mm-jjjj
 
Indien de aanvrager niet de patiënt zelf is
 
Contact opnemen met patiënt/aanvrager
kan via...
 
Als het kind jonger dan 16 jaar is, moet van beide ouders een ID-kaart worden meegestuurd.
Is het kind ouder dan 12 jaar, dan moet ook het kind bij ontvangst tekenen.
 
 

Wilt u dit op een veilige manier doen kijk dan op

de site van de rijksoverheid

 
* In te (laten) vullen door een DZ-medewerker:
Afgegeven door:   ..............................

Datum afgifte:       .............................

Handtekening patiënt
voor ontvangst:     .............................
 
* = Invoer verplicht