dz.nl_bezwaarformulier_gebruik_restmateriaal_medisch_wetenschappelijk

Bezwaarformulier gebruik van restmateriaal en/of gebruik van medische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek

Belangrijk: als u geen bezwaar heeft tegen het gebruik van restmateriaal en/of
het gebruik van medische gegevens, hoeft u dit formulier niet in te vullen.

Hierbij stelt ondergetekende bezwaar te hebben tegen:

het gebruik van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek;

het gebruik van lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek.

Gegevens patiënt

Voorletter(s) / Achternaam:

Meisjesnaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Als de aanvrager niet de patiënt zelf is

Ik vul dit formulier in als:

Naam aanvrager:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Contact met patiënt / aanvrager opnemen kan via

Telefoonnummer: *

E-mail: *

Als het kind jonger dan 16 jaar is, moet van beide ouders de ID-kaart worden meegestuurd. Is het kind ouder dan 12 jaar, dan moet ook hij/zij bij de inzage voor akkoord tekenen.

Stuur een kopie van uw ID-bewijs mee

Wilt u dit op een veilige manier doen kijk dan op

de site van de rijksoverheid

* = Invoer verplicht