Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Gegevens t.b.v. de toegang tot het zorgverlenersportaal
Deventer Ziekenhuis
Achternaam:
*
Tussenvoegsel:
Voorletter(s):
*
E-mailadres:
*
Telefoonnummer:
*
Functie:
*
Huisarts
Apotheker
Anders, namelijk:
Anders, namelijk:
UZI
pas
nummer:
*
Praktijk
(= conform Vektis)
:
*
Woonplaats:
*
Heeft u een vaste waarnemer?
*
Ja
Nee
Waarnemer
Achternaam:
*
Tussenvoegsel:
*
Voorletter(s):
*
UZI nummer (9 cijferig nummer):
*
Waarnemer
Achternaam:
Voorletter(s):
Tussenvoegsel:
UZI nummer (9 cijferig nummer):
Neemt u structureel waar
voor een collega?
*
Ja
Nee
Collega
Achternaam:
*
Tussenvoegsel:
*
Voorletter(s):
*
Collega
Achternaam:
Tussenvoegsel:
Voorletter(s):
*
=
Invoer verplicht