Your browser does not support javascript. This is required for using the requested form.
Word of Life Česká republika Zimní víkendy 2011 online přihláška
1.
Jméno *
2.
Přijmení *
3.
Adresa *
4.
Město *
5.
Země
Czech Republic
Austria
Germany
Hungary
Poland
Slovakia
Ukraine
United States
6.
PSČ *
7.
Datum narození *
8.
Věk (v čase pobytu) *
9.
Rodné číslo *
10.
Tel. číslo rodiče (zákonného zástupce dítěte) *
11.
E-mail *
12.
1. víkend 29.12.2011 - 1.1.2012
13.
2. víkend 2.2.2012 - 5.2.2012
14.
Mam zájem o výuku anglického jazyka přes víkend
ano
ne
15.
Poznámky: (např. požadavek na vystavení faktury pro zaměstnavate, přání společného ubytování kamarádů atd.)
Přihláška je závazná. Poplatek můžete zaplatit bankovním převodem 155653479/0600, konst. symbol 2011, var. symbol rodné číslo, správa pro adresáta: jméno dítěte.
* = Input is required
This form was created at
www.formdesk.com