Aanvraagformulier uitleen opnameapparatuur

Apparatuur kan maximaal 48 uur aaneensluitend geleend worden, uitsluitend BINNEN het UMC Utrecht.

Ophalen en retourneren is mogelijk op werkdagen van 8.00 - 17.00 uur, locatie : KVO Secretariaat - HB 3.06
Zorg dat je bekend bent met de Algemene Voorwaarden voor verhuur (zichtbaar te maken onderaan dit formulier)
Bij vragen kun je ons bereiken op 088-75 59588 of toa@umcutrecht.nl

Formulier graag volledig invullen. Als je een wijziging wilt doorgeven, vink dan 'wijziging' aan bij 'Gegevens aanvraag' en geef aan wat je gewijzigd hebt.
Annuleren kan alleen telefonisch.

Gegevens aanvrager

Naam aanvrager / contactpersoon: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Afdeling: *

Kostenplaats:

Invoerdatum:

Gegevens aanvraag

Ophalen en retourneren op werkdagen van 8.00-17.30 uur, KVO Secretariaat - HB 3.06, 59588, toa@umcutrecht.nl

Is dit een nieuwe aanvraag of een wijziging? *

Nieuwe aanvraag

Wijziging (geef hieronder aan waarin je een wijziging hebt aangebracht)

Wat heb je gewijzigd? *

Gegevens aanvrager

Datum

Tijd

Welke set

Datum ophalen: *

Datum retour: *

Tijd ophalen: *

Tijd retour: *

Geef hier aan welke set je wilt lenen.

(Bij elke set wordt een statief en tas meegeleverd)

VC-01 (Videoreflectie Bachelor-3)

VC-02 (Videoreflectie Bachelor-3)

VC-03 (Onderwijsstage)

VC-04 (Algemeen)

VC-01 : Panasonic HC-V770

VC-02 : Panasonic HC-V785

VC-03 : Sony HDR CX 625

VC-04 : Sony HDR-PJ810E

Toon/verberg de algemene voorwaarden

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord. *

Ik heb het Video-observatieprotocol (interne link Connect) gelezen
en ga hiermee akkoord. *

Algemene voorwaarden bij uitleen opnameapparatuur
afdeling Klinisch VaardigheidsOnderwijs (KVO).

Uitleen is kosteloos.
Kosten bij verlies, diefstal en schade zijn voor rekening van de aanvrager.
Aanvrager is verantwoordelijk voor privacy en beeldmateriaal (zie video observatie protocol UMC Utrecht).
Annulering van een reservering is mogelijk.
Bij te laat retourneren worden er kosten in rekening gebracht.

De uitleen
De aanvrager:

Haalt op de afgesproken dag, tijd en plaats het pakket op bij de TOA (Technisch Onderwijs Assistent).
Controleert samen met de TOA of alles compleet is en werkt.
Gebruikt de opnameapparatuur en accessoires (incl. handleidingen apparatuur) voor de beoogde doeleinden, op de beoogde plek uitsluitend binnen het UMC Utrecht (uitgezonderd set 5).
Volgt voor het maken van de opnames de regels van het ‘Video-observatie protocol UMC Utrecht'.
Tekent voor ontvangst.

De TOA:

Controleert samen met de aanvrager of het pakket compleet en gebruiksklaar is.
Lost gesignaleerde (technische) problemen op.
Registreert dat het pakket is opgehaald.

Retourneren
De aanvrager:

Wist voor het retourneren al zijn of haar beeldmateriaal van de geleende opnameapparatuur.
Is zelf verantwoordelijk voor het opslaan en wissen van zijn of haar beeldmateriaal.
Brengt het geleende op de afgesproken dag en tijd retour.
Ook na retour houdt de gebruiker zich aan de regels van het ‘Video observatie protocol UMC Utrecht’.
Tekent voor retour.

De TOA:

Wist beelden die niet door de aanvrager gewist zijn.
Laadt de apparatuur op voor de volgende gebruiker.
Controleert samen met de aanvrager of alles compleet is en werkt en handelt eventuele defecten af volgens de gebruikersovereenkomst.
Registreert dat het pakket terug is gebracht.

* = Invoer verplicht