RONDE VAN NOORD BEVELAND

Aanmeldformulier voor deelname aan de klassieker RONDE VAN NOORD BEVELAND op zaterdag 19 mei 2012.

Inschrijfgeld € 10,-- (bijschrijvingen € 15,--). Inschrijving is definitief na betaling op rek.nr 3122.06.682 tnv St. Wierlerronde Nrd Beveland.

AANMELDFORMULIER

Voornaam *

Tussenvoegsel

(v/d; de; van enz.)

Naam *

Adres

Postcode

(overslaan als je een adres in het buitenland hebt)

Woonplaats *

Email *

(Pro)chipcode

(met streepje, bv AA-12345)

Categorie *

		Amateur A (of amateur KNWU)
		Amateur B (of sportklasse KNWU)
		Master/Amateur 40+
		S/P
		Overig (hieronder nader toelichten)
		Dagkaart (mits geen elite of belofte)

Toelichting categorie

U ontvangt per mail een inschrijfbevestiging. Deze bevestiging bevat een barcode en dient U bij het afhalen van het rugnummer te overleggen (via de barcode worden de rugnummer uitgereikt).

* = Invoer verplicht