AANVRAAGFORMULIER TMZ LICENTIE 2012

Voornaam *

Voorvoegsel

Naam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Geb.datum *

dd-mm-jjjj

Telefoon

Telefoon buitenland

Emailadres *

Wenst voor 2012 de volgende licentie: (vakje selecteren)

		Amateur A geldig bij WFN ad € 60,00
		Amateur A enkel voor TMZ wedstrijden ad € 40,00
		Amateur B/sportklasse geldig bij WFN ad € 60,00
		Amateur B enkel voor TMZ wedstrijden ad € 40,00
		Amateur 40+/amateur geldig bij WFN ad € 60,00
		Amateur 40+/sportklasse geldig bij WFN ad € 60,00
		Amateur 40+ enkel voor TMZ wedstrijden ad € 40,00
		S/P (Starters en Plaatselijke renners) ad € 30,00

WFN licenties zijn geldig bij alle Vrije Bonden, de KNWU, WOAD en ICF wedstrijden (oa WK).
De toevoeging Amateur of Sportklasse bij de 40+ is voor KNWU wedstrijden. Indien geen Masterwedstrijd mag men starten in de gekozen extra categorie.

Nieuwe licentiehouders dienen een pasfoto op te sturen.......en renners met een huidige licentie mogen een nieuwe foto sturen indien de oude niet meer lijkt.
Dit kan door digitaal bij te voegen of per post naar TMZ, p/a Strandloperstraat 31, 4451DG Heinkenszand.

Digitale foto (jpg, gif of bmp)

Bedrag van de licentie dient overgemaakt te worden naar bankrekening 3460.26.636 tnv TMZ te Heinkenszand + vermelding van Uw naam.

De licentie wordt naar U opgestuurd. De aanmaak kan enkele weken duren.

* = Invoer verplicht