Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
WORD LID/DONATEUR
Lotgenoten kunnen lid worden van Olijf, overige belangstellenden kunnen donateur worden.
Wil je donateur worden, vul dan onderstaand formulier in.
Dit formulier wordt automatisch per e-mail naar ons secretariaat gestuurd.
De bijdrage is 25,- euro per jaar. Je ontvangt 4x per jaar het Olijfblad en de digitale nieuwsbrief (ca. 4x per jaar).
Geslacht:
Vrouw
Man
Voorletters:
*
Tussenvoegsels:
Achternaam:
*
Straat / huisnummer:
*
Postcode:
*
Woonplaats
*
Land:
Geboortejaar:
Telefoon
E-mail:
*
Ik ben (optioneel):
Lotgenoot
Belangstellende
Zorgprofessional
Anders
Anders
Betaalwijze:
*
Ik kies voor betaling via een incassomachtiging. Het machtigingsformulier ontvangt u bij uw informatiepakket.
Ik ontvang graag een factuur.
Ik wil het magazine Olijfblad ontvangen:
Ik wil de digitale nieuwsbrief van Olijf ontvangen:
*
=
Invoer verplicht