Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Vrienden van de molens in het Weerterland
Ik word ook Vriend van de molens in het Weerterland
SVP wat van toepassing is aankruisen
Dhr.
Mevr.
Firma
Naam: *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnr *
E-mail adres *
Ik wil een bijdrage geven van *
12 euro
24 euro
36 euro
48 euro
60 euro
Een ander bedrag
Mijn bijdrage aan de molenstichting is *
eenmalig (alleen voor het lopende kalenderjaar)
jaarlijks (tot wederopzegging)
Betaling van uw Vriendendienst
Ik stort mijn bijdrage rekening 1307.33.490 bij de Rabobank Weert tnv Molenstichting Weerterland
Mogen wij u vriendelijk vragen uw geboortedatum in te vullen. *
dd-mm-jjjj
Wilt u dat het bestuur met u contact opneemt over een eventueel speciale Vriendschapsband ?
Ja
Nee
Druk op verzenden en u bent aangemeld als Vriend van de Molens in het Weerterland
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl