Verlenging startlicentie voor 2012

(met veranderingen)

Voornaam en Achternaam: *

Naam hond: *

E-mail adres: *

Geef aan waar de startlicentie voor is: *

		Gedrag & Gehoorzaamheid
		Behendigheid
		Fyball

Nummer startlicentie: *

Geef aan wat er allemaal veranderd is: *

		Achternaam
		Adres
		telefoonnummer
		anders (opgeven bij opmerkingen)

Opmerkingen:

Zorg ervoor dat je direct de kosten van € 8,-- overmaakt op
Giro: 75.00.45.272 van K. Selhorst te Zaandam.
Stuur of geef ook direct de kopie met de veranderingen aan Karen Selhorst.
Indien de kopieën niet ingeleverd zijn of als er niet betaald is,
dan wordt de licentie aanvraag niet in behandeling genomen.

* = Invoer verplicht