Aanvraag ontheffing verbranden snoeihout

Gegevens van de aanvrager

Achternaam *

Voorletter(s) *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer overdag *

Bent u *

eigenaar

huurder

Aanduiding van de plaats van verbranding

Straatnaam (en eventueel huisnummer) *

Kadastrale aanduiding *

Gemeente *

Sectie en nummer *

Op tekening aangeduid als *

Situatietekening

Toevoegen situatietekening *

Reden van het verzoek

Ziek hout met besmettingsgevaar *

Ja

Nee

Bewijs bijgevoegd?
*

Ja

Nee

Bewijs ziek hout met besmettingsgevaar

Waarom zijn alternatieven niet haalbaar? *

Betreft het onderhoud landschapsbeheer? *

Ja

Nee

Overige informatie

Wat voor houtsoort(en) betreft het? *

Geschatte hoeveelheid in kubieke meters *

Omschrijving van de ondergrond *

Geplande datum van verbranden *

dd-mm-jjjj

Welk dagdeel? *

Ochtend

Middag

Gegevens van de gemachtigde

Naam en voorletter(s) *

Correspondentieadres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer overdag *

Ondertekening

Datum aanvraag *

dd-mm-jjjj

Naam aanvrager *

Naam gemachtigde *

Plaats hieronder de handtekening van aanvrager en gemachtigde

signaturedata

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl

Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.

Situatietekening van de stookplaats

U kunt hier uw bestand toevoegen

Achternaam en voorletter(s)

U kunt uw digitale handtekening plaatsen in het witte veld