Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Inschrijfformulier Toertocht Hellevoetsluis 25 mei
Het programma voor de toertocht naar Hellevoetsluis
Zaterdagmorgen 25 mei 2013 start om 9 uur
Finish tussen SG1 en SG2
Prijsuitreiking en maaltijd in restuarant Aquarius
Terugreis 26 mei of later op eigen gelegenheid
Hierbij geef ik mij op voor de toertocht Hellvoetsluis
Voornaam *
Achternaam *
Scheepsnaam *
Email *
Aantal personen Schippersmaaltijd
Aantal personen Satémaaltijd
Graag € 20,- pp, zijnde: €
overmaken naar Giro 674186
ten name van F. Wiemans te Delft.
Uw betaling moet voor 17 mei binnen zijn!
Ondertekening (naam) *
Na het drukken op de Verzend knop wordt uw inschrijving verstuurd, een kopie van uw inschrijving wordt naar uw email adres verstuurd.
Wij wensen u veel plezier op deze leuke tocht!
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl