Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Wijzigen gegevens lidmaatschap LymfklierkankerVereniging Nederland
Met dit formulier kunt u wijzigingen doorgeven aan de ledenadministratie of uw lidmaatschap opzeggen.
Uw (nieuwe) gegevens
Dhr./Mw. *
Dhr.
Mw.
Voornaam: *
Voorletter(s): *
Tussenvoegsel:
Achternaam: *
Geboortedatum *
dd-mm-jjjj
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoon: *
E-mailadres: *
Bent u vrijwilliger bij de LVN of lid van het patiëntenpanel? *
Ja
Nee
Wat is er gewijzigd? *
Mijn naam wordt anders gespeld
Ik ben verhuisd
Mijn telefoonnummer is gewijzigd
Mijn e-mailadres is veranderd
Ik wil mijn lidmaatschap opzeggen
Iets anders, namelijk:
Opmerkingen
Wilt u hier aangeven waarom u uw lidmaatschap wilt beëindigen? *
* = Invoer verplicht